Formulaire d'inscription 2008

Nom de l'enfant :

Champ obligatoire		 Prénom :

Champ obligatoire
Date de naissance (jj-mm-aaaa) :

Champ obligatoireDate invalide - jj-mm-aaaa		 Année scolaire en septembre 2008 :

Champ obligatoire


 
Nom de la mère :
Prénom de la mère :
Adresse de la mère :
Ville :
Code postal :
Téléphone résidence :
Téléphone au travail :


Autre téléphone :


Nom du père :
Prénom du père:
Adresse du père si différente :
Ville :
Code postal :
Téléphone résidence :
Téléphone au travail :


Autre téléphone :


Reçu d'impôt au nom de :
 Numéro d'assurance sociale :

Réservation

  
Semaine du 30 juin au 4 juillet
Semaine du 7 juillet au 11 juillet
Semaine du 14 juillet au 18 juillet
Semaine du 21 juillet au 25 juillet
Semaine du 28 au 1er août
Semaine du 4 août au 8 août
Semaine du 11 août au 15 août
Semaine du 18 août au 22 août
Coût total des camps :
Adressse de courriel :

Champ obligatoireAdresse invalide

  
J'autorise le Vélo Vert inc. à photographier, filmer et enregister mon enfant dans le cadre des activités du camp et à utiliser ces extraits sonores et ces images pour la promotion des activités du Vélo Vert inc.
Personne responsable de l'enfant :
Champ obligatoire		 Date (jj-mm-aaaa) :
J'ai pris connaissance du descriptif des activités, des modalités de paiement et de remboursement et des autres informations concernant la participation de mon (mes) enfant(s) aux activités auxquelles je l'inscris. Confirmer svp.