| Fiche m仕icaments | ||
| Nom de l'enfant | Pr始om | |
| Alergies m仕icamenteuses | ||
| Mon enfant prend les m仕icaments (prescrits, en vente libre, ou hom姉pathiques) suivants: | ||
| Nom | Dosage | |
| Raison | Fr子uence | |
| Nom | Dosage | |
| Raison | Fr子uence | |
| Nom | Dosage | |
| Raison | Fr子uence | |
| Nom | Dosage | |
| Raison | Fr子uence | |
| Avis: Les m仕icaments prescrits doivent 腎re accompagn市 de l'師iquette fournie par la pharmacie. | ||
| Autres renseignements pertinents | ||
| J'autorise les personnes responsables administrer le(s) m仕icament(s) ci-haut mentionn市(s) mon | ||
| enfant. | ||
| Signature | Date | |