Fiche de santé
Nom de l'enfant		Prénom
Date de naissance	Numéro d'assurance maladie	Date d'expiration
1e pers. à contacter en cas d'urgence		Lien avec l'enfant
No. téléphone à la résidence	No. téléphone au travail	No. de cellulaire
2e pers. à contacter en cas d'urgence		Lien avec l'enfant
No. téléphone à la résidence	N. téléphone au travail	No. de cellulaire
3e pers. à contacter en cas d'urgence		Lien avec l'enfant
No. téléphone à la résidence	No. téléphone au travail	No. de cellulaire
Médecin traitant		Numéro de téléphone
Adresse clinique
Allergies alimentaires
Allergies médicamenteuses
Votre enfant possède-t-il un système d'injection d'adrénaline en cas d'urgence?
Votre enfant présente-t-il un des troubles suivants?
Trouble du langage (dysphasie)	Trouble d'opposition	Autisme
Trouble déficitaire de l'attention	Trouble envahissant du dévelop.
Autre:
J'autorise la direction du Vélo Vert inc. à faire en sorte que soient prodigués à mon enfant tous les soins nécessaires. Je l'auto-
rise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement (à mes frais) et à le faire admettre dans un établissement
de santé. De plus, en cas d'urgence ou s'il est impossible de nous joindre, j'autorise le médecin choisi par les autorités du camp à
mon enfant tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d'une intervention chirurgicale, transfusion, injec-
tions, anesthésie, hospitalisation, etc.
Signature		Date