Fiche de sécurité
Nom de l'enfant		Prénom
		O O
Date de naissance	Taille Poids	Fille Garçon
O Mon enfant est autorisé à quitter seul.
O Mon enfant est autorisé à quitter en compagnie de la personne mineure suivante:
Nom		Prénom
O Mon enfant n'est autorisé à quitter qu'avec les adultes suivants (inscrire aussi le père et la mère si c'est le cas)
Nom		Prénom
Nom		Prénom
Nom		Prénom
Nom		Prénom
Autres spécifications concernant la sécurité de mon enfant.
Signature		Date